附件：1、个人申请书（向乡镇人民政府申请）

2、特困人员身份信息材料（身份证、户口册等）

3、双江自县特困供养对象入户调查表

4、云南省特困人员救助供养审批表

5、云南省特困人员自理能力评估表

6、特困人员集中供养需求调查样表

7、双江自治县特困人员分散供养协议书

附件1

双江自治县城乡特困人员分散供养

协 议 书

甲方：乡（镇或农场）

乙方：（监护人）

丙方：（城乡特困人员供养对象）

为认真贯彻落实《云南省特困人员救助供养实施细则》，进一步做好城乡特困人员供养工作，依法全面保障城乡特困人员供养对象的合法权益，经三方共同商定，特订立以下协议：

一、丙方自愿由乙方供养。

二、甲方协助区关部门按规定标准发放给丙方的供养经费。供养经费由民政部门直接拨付到个人账户，特困人员供养对象凭存折、卡到指定的金融机构领取。丙方自主分配使用供养经费，丙方生活不能自理或不具备完全行为能力的，供养经费由乙方领取，甲方监督好乙方对资金的使用情况，确保资金用于丙方的生活等。

三、丙方被寄养前自有耕地的委托乙方负责管理，土地承包费列为丙方生活补贴。

四、甲方必须及时督促乙方照顾好供养对象的生活，注重改善供养对象的生活条件。保障分散供养对象的衣、食、住、医、葬等方面的基本生活，使其生活标准不低于当地村民一般生活水平。对特困人员供养工作中出现的责任事故，要严肃查处。

五、甲方和乙方共同负责丙方的房屋修缮和具体实施工作，并要经常组织本村党员干部、妇女组织和青少年为特困人员对象做好事。甲方要经常检查督促并支持乙方工作，听取乙方的合理建议，共同解决好丙方的生活等问题。

六、甲方和乙方要大力弘扬对丙方的献爱心行为，要尊重和保护特困人员对象遗嘱中所涉及到的爱心监护人的合法权益。

七、乙方必须关心丙方日常生活，要针对丙方的身体状况，引导和帮助丙方饮食营养搭配；乙方不仅要从生活上给予丙方无微不至的关心照顾外，还要从精神上给予抚慰，要经常与丙方进行谈心聊天；丙方生病后，乙方应及时帮助其就医及住院期间的安全陪护并及时报告甲方，丙方生病期间乙方要悉心照料并进行心理疏导；乙方要经常向甲方汇报丙方的思想、生活和身体情况，反映丙方的合理要求，要及时为丙方搜集并协助丙方报销医疗费用、丧葬费用及房屋修缮等费用。

八、丙方要克服依赖思想，尽可能做力所能及的事情，要有健康的心态，遵守国家法律法规，不向甲方、乙方提过高或不合理的要求。

九、丙方在分散供养期间，如发生任何意外或安全问题由乙方负责，甲方负责协调监督。

十、丙方的责任田和遗产处理按《云南省特困人员救助供养实施细则》及相关法律中的有关规定执行。

十一、本协议自甲、乙、丙三方签名、盖章之日起生效,到丙方死亡善后事宜处理完毕、重新获得稳定生活来源时终止；年满16周岁,已结束在校学习生活,有劳动能力的终止享受特困人员供养。

十二、三方应共同遵守本协议,需更改协议内容或中途解除协议,应三方协商解决。

十三、本协议一式五份，甲、乙、丙各执一份，报县民政局一份、所在村（居）民委员会一份。

甲方：（盖章）代表人：（签字）

乙方：（盖章） 代表人：（签字）

丙方：（签字）

年 月 日

附件2

云南省特困人员自理能力评估表

注：

1.此表一式三份，村（居）民委员会或供养机构、乡镇（街道办事处）、县级民政部门各存档一份。

2.评估小组可由区民政部门、乡镇（街道）、村（居）民委员会（供养机构）人

员组成，或委托第三方。评估组不得少于3人。

被评估人具备评估指标中的相关能力，在对应的□内打“√”，否则打“×”。

附件3

附件4